KOMENTARZ
Dr inż. A. Strupczewski
Prof. nadzw. Narodowego Centrum Badań Jądrowych
Międzynarodowy panel 30 najwybitniejszych lekarzy zajmujących się chorobami nowotworowymi stwierdził, że jedna z postaci guza tego narządu (tzw. nieinwazyjny rozrost pęcherzykowaty z cechami nowotworu brodawkowatego), dotychczas określanego jako rak, wcale nie jest rakiem czyli agresywnym nowotworem tworzącym przerzuty. Jest to orzeczenie wielkiej wagi dla tysięcy pacjentów, którzy nie muszą poddawać się operacji usunięcia tarczycy, leczenia jodem radioaktywnym i regularnym kontrolom lekarskim przez cale życie, by chronić ich przed nowotworem, który nigdy nie stanowił i nie stanowi zagrożenia.
Potwierdza to wcześniej wyrażaną opinię wybitnego polskiego lekarza-radiobiologa prof. Zbigniewa Jaworowskiego i innych lekarzy, którzy mówiąc o skutkach awarii w Czarnobylu podkreślali, że wiele guzków tarczycy wykrytych u dzieci to tzw. „nieme raki tarczycy” – drobne guzki, występujące w sposób naturalny u wielu osób, ale bezobjawowe i dlatego na ogół nie wykrywane w ciągu życia, chyba że zastosuje się specjalne, czułe metody detekcji [1].
Decyzja panelu lekarzy i dane, które ją uzasadniają, zostały opublikowane 14 kwietnia br. w czasopiśmie JAMA Oncology [2]. W samych Stanach Zjednoczonych decyzja ta istotnie wpłynie na los ponad 10 000 pacjentów , a także zmieni naszą ocenę skutków zdrowotnych awarii w Czarnobylu. Powinna ona także przyczynić się do korekty klasyfikacji innych form nowotworów, poprzednio uważanych za raka, obejmujących zmiany w piersiach i w prostacie.
Sklasyfikowany obecnie na nowo nowotwór to drobna grudka w tarczycy, otoczona torebką z tkanki łącznej. Komórki w tej grudce wyglądają podobnie do komórek raka, ale nie mają one cech inwazyjnych, czyli nie wychodzą poza torebkę. W tej sytuacji, wg lekarzy z panelu, operacja usunięcia całej tarczycy z następnym leczeniem za pomocą radioaktywnego jodu jest niepotrzebna i szkodliwa. Nadali oni nową nazwę temu nowotworowi: zamiast nazywać go jak dotąd „otorbioną odmianą pęcherzykową brodawkowatego raka tarczycy” wprowadzili nazwę „nieinwazyjny pęcherzykowy nowotwór tarczycy z cechami jądrowymi typu brodawkowatego” (po angielsku noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features, NIFTP). Słowo „rak” zostało usunięte.
Wielu ekspertów uważa, że tej zmiany klasyfikacji należało dokonać już dawno temu. Od wielu lat wzywano do obniżenia klasyfikacji zagrożenia przy małych guzkach w piersiach, płucach i prostacie i wyeliminowania słowa „rak” z ich nazwy. Jak dotąd jednak przeprowadzono tę zmianę tylko w stosunku do wczesnego stadium rozrostów w drogach moczowych (w 1998 r.) oraz wczesnych uszkodzeń w jajnikach i w szyjce macicy (ponad 20 lat temu). Obecnie dokonano tego w odniesieniu do guzków w tarczycy.
Jak oświadczył dr Otis Brawley, główny lekarz w American Cancer Society, zmiany klasyfikacji są uzasadnione postępem technik diagnostycznych stosowanych w medycynie. Współczesne badania za pomocą ultradźwięków (USG), rezonansu magnetycznego (MRI) i tomografii komputerowej (CT) pozwalają wykrywać maleńkie guzki, szczególnie w tarczycy, które wcale nie muszą mieć cech nowotworu złośliwego (raka).
„Jeśli to nie jest rak, to nie nazywajmy go rakiem, oświadczył dr John Morris, przewodniczący American Thyroid Association i profesor medycyny w sławnym szpitalu Mayo Clinic. Dr Morris nie był członkiem panelu, który dokonał zmiany klasyfikacji, jego stwierdzenie może być więc traktowane jako zupełnie bezstronne.
Dr Barnett Kramer, dyrektor wydziału leczenia raka w National Cancer Institute powiedział: „Rosną wciąż obawy, że wiele terminów, których dotąd używaliśmy, nie pasuje do naszego obecnego zrozumienia biologii nowotworów. Nazywanie rakiem zmian niebędących rakiem, prowadzi do niepotrzebnego i szkodliwego leczenia”.
W wielu wiodących ośrodkach medycznych w USA pacjenci z otorbionymi zmianami w tarczycy już obecnie nie są leczeni agresywnymi metodami. Niestety, jak stwierdzają eksperci w dziedzinie leczenia tarczycy, nie jest to regułą w innych ośrodkach, ani w innych krajach poza USA.
Problemem jest słowo „rak” oświadczył dr Bryan Haugen, specjalista w dziedzinie tarczycy z Uniwersytetu w Denver, który również nie był członkiem panelu. „Dopóki zmiany noszą nazwę raka, wielu lekarzy wdroży agresywne leczenie powiedział.
Proces zmiany klasyfikacji nieinwazyjnego pęcherzykowego nowotworu tarczycy zaczął się przed dwoma laty, gdy dr Yuri Nikiforov, wiceprezes wydziału patologii na Uniwersytecie w Pitsburgu, poproszony został o opinię dotyczącą takiego nowotworu w tarczycy u 19-to letniej kobiety. Guzek był kompletnie otorbiony. Dr Nikoforov oświadczył chirurgowi „Jest to nowotwór w bardzo niskim stadium rozwojowym i nie ma potrzeby żadnych dalszych działań Niestety, chirurg, zgodnie z obowiązującymi przepisami, musiał wyciąć całą tarczycę i zlecić dalsze leczenie za pomocą radioaktywnego jodu. Przez resztę życia kobieta ma być wzywana na okresowe kontrole lekarskie. Wtedy dr Nikiforov powiedział „Dość! Ktoś musi przyjąć na siebie odpowiedzialność i powstrzymać to szaleństwo”.
Zebrany panel międzynarodowych specjalistów liczył 24 ekspertów w dziedzinie patologii, dwóch endokrynologów, chirurga wyspecjalizowanego w operacjach tarczycy, psychiatrę, który wiedział, jaki wpływ na psychikę ma diagnoza raka oraz jednego pacjenta. Ta grupa zebrała opisy kilkuset przypadków z różnych ośrodków medycznych na świecie – pacjentów, u których guzki były zamknięte w torebkach z tkanki łącznej i takich, u których guzki wydostały się poza torebki. Wszyscy zgodzili się, że według dotychczasowych kryteriów każdy z tych przypadków należało klasyfikować jako rak tarczycy. Losy każdego z pacjentów śledzono przynajmniej przez 10 lat. Pacjenci, u których guzki były otorbione, nie byli dalej leczeni po usunięciu guzków. Spośród pacjentów ze zmianami otorbionymi żaden nie miał oznak raka po 10 latach. Natomiast wśród pacjentów, u których guzki wydostały się poza torebkę, występowały komplikacje, włącznie ze zgonem, spowodowane postępem raka pomimo leczenia.
„Badania przeprowadzone przez panel lekarski wykazały, że to nie zmiany w jądrach komórek tylko inwazyjność inwazyjność (czyli przekraczanie torebki łącznotkankowej) oznacza różnicę między rakiem a nowotworem łagodnym”. – oświadczył dr Nikiforov. Gdy guz jest otoczony torebką, prognoza jest doskonała, pacjent nie potrzebuje ani chirurgicznego usunięcia tarczycy ani radioterapii, ani też kontroli co pół roku. Nowa nazwa tych guzów podkreśla, że nie są one złośliwe.
W artykule redakcyjnym zamieszczonym w czasopiśmie Thyroid autorzy informują, , że nową klasyfikację zastosowało osiem wiodących towarzystw medycznych z całego świata i podkreślają, że lekarze mogą łamać zasadę „po pierwsze- nie szkodzić ” jeśli będą leczyć pacjentów z tymi guzami tak, jakby to był nowotwór inwazyjny (rak).
Dr Nikiforov oświadczył, że winien jest pacjentom z takimi guzami informację, że nigdy nie mieli żadnego raka. Na Uniwersytecie w Pitsburgu rozpoczęła się weryfikacja dokumentacji medycznej i patologicznej dawnych pacjentów (rocznie leczono w tym ośrodku od 50 do 100 chorych) i podjęto próby nawiązania z nimi kontaktów. Teraz ci pacjenci dowiedzą się, że nie muszą już przechodzić okresowych kontroli, a cień raka jaki wisiał nad nimi zostanie rozproszony
Poinformowanie tych pacjentów – oświadczył dr Nikiforow – jest moralnym obowiązkiem lekarzy.
W przededniu 30 rocznicy Czarnobyla warto uświadomić te fakty lekarzom badającym dzieci wokoło Czarnobyla i dziennikarzom piszącym o skutkach zdrowotnych awarii. Na pewno znaczna część z 6700 wykrytych nadmiarowych przypadków guzów tarczycy to skutek badań przesiewowych, w których natrafia się na nowotwory łagodne, zwane dotychczas niemymi rakami tarczycy. Nie wiemy, jaki to procent, ale uczciwość wymaga, aby w wypadku tych osób ponownie przejrzeć dokumentację medyczną, tak jak to robi się w Pitsburgu i skorygować ocenę tych przypadków. Jest naszym moralnym obowiązkiem poinformować ludzi utrzymywanych dotąd w atmosferze grozy i przygnębienia, że drobne, otorbione guzki wykrywane w tarczycach dzieci i młodzieży nie wymagają zabiegów chirurgicznych, ani innego leczenia, zbędne są też systematyczne kontrole lekarskie – bo nie są to przypadki raka.
Przypisy:
[1] http://www.polityka.pl/tygodnikpolityka/nauka/1514110,1,zabojczy-mit-czarnobyla.read
[2] Yuri E. Nikiforov, MD, PhD1 et al.: Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid CarcinomaA Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors, Published online April 14, 2016. http://oncology.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2513250
